E-consult online fysiotherapie





Uw volledige naam (verplicht)

Uw e-mailadres (verplicht)

Uw telefoonnummer

Uw geboortedatum (verplicht)

Uw woonplaats (verplicht)

Omschrijf hier zo uitgebreid mogelijk uw klacht of vraag (verplicht)

Heeft u pijn, waar zit de pijn en kunt u de pijn omschrijven? (verplicht)

Hoe lang heeft u al klachten? (verplicht)

Hoe is de klacht ontstaan of wat is de mogelijke oorzaak van uw klacht? (verplicht)

Kunt u bepaalde bewegingen of activiteiten niet doen? (verplicht)

Heeft u operaties gehad in het verleden of andere aandoeningen? (verplicht)

Gebruikt u medicatie en zo ja waarvoor? (verplicht)

Controleer of de symptomen hier onder op u van toepassing zijn (verplicht)

  • Al langer aanhoudende (onverklaarbare) koorts
  • Recent onverklaard gewichtsverlies (> 5 kg / maand)
  • Langdurig gebruik van corticosteroïden
  • Constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie (constant = 24 uur per dag)
  • Kanker in eigen voorgeschiedenis
  • Algemeen onwel bevinden
  • Nachtelijke pijn (die aanhoudt als je van houding veranderd bent)
  • Verlammingsverschijnselen of andere neurologische symptomen
  • Indien van toepassing: Onbegrepen tekenen of symptomen na een recent ongeval
  • Indien van toepassing: Belasten is niet mogelijk (asdrukpijn) enige tijd na het ongeval

Ik bevestig dat ik geen van deze bovenstaande symptomen heb.

Algemene voorwaarden (verplicht)
Ja, ik ben 18 jaar of ouder en ik ga akkoord met de Algemene voorwaarden